Peut-on porter réclamation en cas d’abus ?

En cas de dépassement excessif, on peut le signaler à sa caisse d’Assurance maladie qui peut sanctionner les abus. Une pénalité financière, proportionnelle aux dépassements facturés, peut ainsi être requise, dans la limite de deux fois leur montant. On peut également saisir le conciliateur (il y en a un dans chaque caisse primaire d’assurance maladie). Chargé de traiter les réclamations des usagers, il émet des avis et propose des solutions à l’amiable. La réclamation doit être faite par écrit, sur papier libre et adressée au conciliateur de la caisse. Celui-ci s’engage à répondre sous 3 semaines.

Public ou privé ?

A l’hôpital public Les médecins et chirurgiens exerçant en hôpital public sont salariés. Mais à côté de cette activité publique, les chirurgiens hospitaliers ont aussi la possibilité d’exercer une activité privée, soit en clinique, soit au sein même de leur hôpital. Dans ce cas, ils peuvent facturer un dépassement d’honoraires. En clinique privée La plupart des chirurgiens exerçant dans un établissement privé sont en secteur 2. Ils ont donc la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires. À l’hôpital privé non lucratif La majorité des chirurgiens qui travaille dans les hôpitaux à but non lucratif, comme les établissements mutualistes, sont des salariés. La plupart pratique une activité libérale de secteur 1 : il n’y a donc pas de dépassement d’honoraires. Les tarifs appliqués sont ceux établis par la Sécurité sociale.

Ce qu’ils en disent…

Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français : « Les dépassements ont été mis en place pour faire face au manque d’investissement des caisses sur la valeur des actes médicaux ». Jean-Paul Ortiz, président du Syndicat national des médecins de l’hospitalisation privée : « les charges ayant considérablement augmenté et la valeur des actes n’ayant pas suivi, il y a eu un effet mécanique sur le niveau des dépassements ». Jean- Pierre Davant, président de la Mutualité française : « la pratique des dépassements pose un réel problème d’accès aux soins pour un grand nombre de Français, constituant un recul inquiétant de la solidarité nationale et ces dépassements ne sont pas liés à une amélioration de la qualité des soins pratiqués ».

Sources : Le Mutualiste – Jean-François Rebeyrol – IGAS – Collectif interassociatif sur la santé – Assurance maladie – Mutualité française

Seconde partie de notre dossier sur les dépassements d’honoraires.

Ces dépassements sont-ils légaux ?

Oui mais les médecins qui fixent librement leurs honoraires sont tenus de le faire avec « tact et mesure ». Ce principe, inscrit dans le Code de déontologie médicale, s’apprécie désormais en fonction de cinq critères : la situation financière de l’assuré, la notoriété du praticien, la complexité de l’acte réalisé et le temps consacré, les services rendus au patient ainsi que le pourcentage d’actes avec dépassement et le montant moyen des dépassements pratiqués, pour une même spécialité, par les professionnels de santé exerçant dans le même département.

Sont-ils pris en charge ?

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’Assurance maladie. Selon la garantie souscrite, la mutuelle peut parfois prendre en charge tout ou partie de certains dépassements (consultation, hospitalisation, soins dentaires…). Les contrats couvrant les dépassements sont principalement des contrats collectifs obligatoires.

Quelles sont les obligations du praticien en matière d’information ?

Le professionnel de santé qui facture des dépassements d’honoraires doit remettre au patient, avant toute intervention, une information écrite sur le tarif des actes effectués et sur le montant et la nature du dépassement facturé. Cette information doit être délivrée lorsque la facture est d’au moins 70 euros ou lorsque le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure (quel que soit le montant de la facture). Le professionnel doit par ailleurs afficher dans sa salle d’attente, de manière lisible et visible, le montant de ses principaux honoraires ainsi que son secteur d’exercice. Une obligation qui n’est pas toujours respectée puisque, selon la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, seule la moitié des médecins libéraux respecte cette réglementation…

Réclamer d’avantage de moyens, hausser le prix de la consultation à 23 €, dénoncer un système de santé à la dérive, telles sont les revendications des syndicats de médecins libéraux qui appellent à la grève le jeudi 6 avril 2010.

Une date importante puisque la Cour de cassation doit se prononcer sur une décision de Justice autorisant certains généralistes à facturer d’ores et déjà 23 euros, au lieu de 22 actuellement. « On est content de voir tous les syndicats se mobiliser pour la médecine générale », a souligné mercredi le président de MG France, Claude Leicher auprès de l’AFP.

Selon les derniers chiffres officiels, les généralistes ont un revenu moyen de 5 567 € par mois alors que les médecins libéraux atteignent les 7 190 € par mois.

Il est également demandé d’investir dans le développement de la médecine générale afin d’assurer une meilleure prise en charge des patients et par conséquent une économie sur les coûts que représentent la santé. Ils disent vouloir se « battre pour pouvoir offrir à leurs patients une médecine de qualité ».

Sources : Le Figaro – Ouest France

Comprenez-vous la colère des médecins généralistes ? Vous êtes Bubblenautes, exprimez-vous ci-dessous !

medicaments

208 médicaments devraient voir leur taux de remboursement passer de 35% à 15%. Comme le signale Le Parisien/Au­jourd’hui de samedi 27 février, une pre­mière liste vient d’être dévoilée : 171 spécialités princeps et 37 génériques dont le service médical est jugé faible. Parmi eux : des vasodilatateurs, des antiseptiques, des décontractants musculaires ou encore des antidouleurs. Cette dernière liste devrait permettre à l’assurance maladie d’économiser 145 millions d’euros. « Mais cette décision, qui devrait prendre effet en avril (…) ne va pas manquer de susciter des réactions et des interrogations », relève le quotidien.

Interrogé vendredi au journal de 18 heures de RTL, le président de la Mutualité Française a indiqué que la Mutualité avait pris une « position de principe incitant les mutuelles à ne pas rembourser ces médicaments à 15% ». « Dans les années qui viennent vont arriver des médicaments essentiels contre des pathologies extrêmement lourdes comme le cancer. Ces médicaments sont très chers. Il faudra que tout le monde, demain, puisse y avoir accès. Dès lors, on ne peut plus continuer à rembourser des spécialités dont la Haute Autorité de santé juge qu’ils ont un service médical rendu insuffisant », a justifié Jean-Pierre Davant.

Le même jour, dans l’émission « Face aux auditeurs » sur RTL, le Dr Jean-Martin Cohen Solal, directeur général de la Mutualité Française, a illustré ce propos par un exemple. « Actuellement, de nouveaux traitements contre la leucémie sont disponibles. Un mois de traitement de Glivec® représente 2.500 euros par patient. Si l’on veut guérir les personnes atteintes par cette maladie avec ces traitements efficaces mais chers, il est préférable de consacrer les sommes dont on dispose à ces nouveaux produits plutôt qu’à de vieux médicaments reconnus obsolètes. » Des propos également tenus au journal de 20 heures de TF1.

Pour la Mutualité, le taux de 15% n’a pas de sens. « Soit un médicament est utile, et il convient de bien le rembourser. Soit il est jugé peu efficace et on ne le rembourse pas du tout », estime Jean-Martin Cohen Solal dans un entretien paru dans La Dépêche du Midi du samedi 27 février. Sur France Info et Europe 1, le directeur général de la Mutualité Française craint que la création de ce taux soit, à terme, une « usine à baisse de remboursement ». Dans ce cas, ce sont « les adhérents des mutuelles et leur famille qui seraient le plus pénalisés ».

Source : Frédéric Lavignette – Mutualité Française

gel retiré de la vente

Interdit à la vente en décembre, remis en vente en janvier. C’est la prouesse que vient de réaliser, avec l’appui du Conseil d’Etat, le kétoprofène, un antiinflammatoire utilisé pour traiter des lésions traumatiques comme les entorses, les élongations ou les tendinites.

Comme le rappelle Le Figaro, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) avait décidé, le 18 décembre dernier, de « suspendre l’autorisation de mise sur le marché (AMM) » de 22 produits utilisés en application cutanée en raison des risques qu’ils faisaient encourir.

En effet, certains d’entre eux avaient provoqué chez des patients des photoallergies prenant la forme « d’eczéma et de bulles s’étendant au-delà de la zone d’application ». Plusieurs des malades traités s’étaient retrouvés en arrêt maladie ou hospitalisés. Malgré les précautions prises depuis 2001 par les autorités pour limiter les effets secondaires du kétoprofène, les incidents avaient perduré. « C’est dans ce contexte qu’une procédure de réévaluation du médicament sous forme de gel a été lancée, explique Le Figaro. Il en est ressorti que l’efficacité de ces gels était faible et modérée. » Le 12 janvier dernier, en attendant une évaluation européenne, le kétoprofène a donc été retiré du marché parce que « le risque lié à l’utilisation de ces gels était supérieur au bénéfice attendu ».

Coup de théâtre le 26 janvier !

Dans le cadre d’une procédure d’urgence, le Conseil d’Etat a autorisé la remise en vente d’un de ces gels, le Ketum® commercialisé par le laboratoire Menarini. La raison invoquée est des plus surprenantes : « Il ressort des pièces du dossier que le Ketum® représente le deuxième chiffre d’affaires de la société Menarini, de sorte que l’arrêt de la commercialisation risquerait de compromettre la possibilité pour cette société de retrouver un résultat positif en 2010… »

Même si le laboratoire Menarini est le seul à avoir fait appel auprès du Conseil d’Etat de la décision de l’Afssaps, cette décision provisoire inquiète de nombreux experts, indique le quotidien. Ils redoutent qu’une telle institution « puisse prévaloir en matière de sécurité des médicaments […] sur la base d’un argumentaire… économique ».

Source : AFIM – Frédéric Lavignette

Pensez-vous que la bonne santé financière des laboratoires passe avant la santé ? Inversement, l’Afssaps en fait-il trop ? Avez-vous déjà utilisé le Ketum® ? Son efficacité vous convient-elle ?

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Le plan de financement de la Sécurité sociale pour 2010 prévoit l’augmentation du « forfait journalier hospitalier », qui passera de 16 à 18 euros (+ 12,5 %). Défini comme « participation aux frais d’hébergement et de restauration », ce forfait a régulièrement été utilisé par les divers gouvernements, depuis sa création en 1983, pour améliorer les recettes de l’Assurance maladie, et tenter de compenser – du moins en partie – les déficits récurrents.

Seulement, voilà… Cette mesure est entièrement payée par les malades – le plus souvent par le biais de leur mutuelle – et chacun sait qu’on ne choisit pas de se faire hospitaliser par plaisir ou par confort ! Et surtout, son montant (qui a augmenté 3 fois plus vite que l’inflation depuis sa création) a largement dépassé l’objectif initial, au point de devenir insupportable pour une partie de la population qui ne peut se payer une mutuelle, et ne bénéficie pas de la CMU. 18 euros par jour, en effet, c’est plus qu’il n’en faut pour se nourrir (modestement) chez soi, et l’on connaît des cas d’endettement pour des personnes non couvertes dont l’hospitalisation a dû se prolonger…

Pour les adhérents mutualistes, l’augmentation de 2 euros devrait entraîner un supplément de cotisation de 0,7 % environ. Bref, cette mesure va peser sur le budget des ménages… sans régler en rien le déficit de l’assurance maladie, qu’on laisse filer une nouvelle fois en attendant des jours meilleurs…

Un sparadrap sur une plaie béante !

Des sanctions contre les dépassements d'honoraires

Les médecins qui afficheraient des dépassements d’honoraires excessifs pourraient être sanctionnés d’une interdiction de pratiquer des compléments tarifaires pendant 5 ans. Les médecins récidivistes pourraient aussi ne plus bénéficier de la participation de l’assurance maladie au financement de leurs cotisations sociales.

Tact et mesure

Le décret indique que les médecins en honoraire libres de secteurs 2* doivent respecter la notion de tact et mesure.
En gros, c’est prendre en compte la situation financière du patient, la notoriété du spécialiste, la complexité de l’acte médical, le service rendu, les montants moyens et la part des dépassements que pratique les confrères du médecin dans le même territoire.
Si cette mesure n’est pas respectée, la pénalité s’élèverait entre 100 et 200 % des dépassements pratiqués.

Contre la discrimination

Si la discrimination dans l’accès aux soins est avérée, la sanction sera deux fois le plafond mensuel de la Sécurité Sociale soit 5 718 €.
D’autre part, si l’information sur le coût et les conditions de remboursement de certains actes ne sont pas écrites et transmises aux patients, la sanction s’élèvera à 100% du montant des dépassements facturés pour l’acte non renseigné.

Publication avant la fin de l’année

Le décret serait en préparation pour une publication d’ici la fin de l’année. Une concertation avec les professionnels de santé est en cours.
Les sanctions seront prononcées, après avis d’une commission mixte, par les directeurs des caisses locales d’assurance-maladie. Ce qui ne manque pas de faire polémique auprès des syndicats des médecins.

Êtes-vous « victime » de dépassements d’honoraires abusifs par l’un de vos médecins ? A combien se sont élevés par exemple les honoraires les plus hauts ? A combien estimez-vous qu’un dépassement d’honoraires est excessif ?
Vous êtes médecins ou spécialistes, que pensez-vous de ces nouvelles sanctions encore à l’étude ? Comment réguler les abus ?

^{(*) Les dépassements d’honoraires, autorisés pour les médecins dits en «secteur 2», désignent les sommes au-dessus des tarifs de la Sécurité sociale, sur lesquels sont basés les remboursements pour les patients.}

Sources : La Tribune – Le Figaro

Forfait hospitalier

Le Premier ministre confirme la hausse de 2 euros du forfait hospitalier. Dans une interview accordée au Journal du Dimanche (JDD), François Fillon justifie cette décision par l’augmentation du coût de la vie. Le forfait hospitalier a été réévalué pour la dernière fois en 2007, après trois années de hausses consécutives. Il passera donc en 2010 de 16 à 18 euros par jour.

Le forfait hospitalier « passera de 16 à 18 euros », déclare François Fillon dans une interview accordée au Journal du Dimanche (JDD) du 27 septembre. Pour le Premier ministre, « il faut continuer les économies sur les dépenses de santé ». Cette mesure devrait rapporter 160 millions d’euros à l’assurance maladie obligatoire dont le déficit annoncé pour 2009 est de 10 milliards d’euros.

Créé en 1983, ce forfait journalier est destiné à couvrir les frais de restauration à l’hôpital. Il a été réévalué pour la dernière fois en 2007, après trois années de hausses consécutives. Il « aurait dû augmenter plus régulièrement en fonction du coût de la vie », justifie le chef du gouvernement. « Nous ne pouvons accepter que la santé des Français d’aujourd’hui soit financée par les Français de demain. »

Une fois encore, ce sont les malades qui sont mis à contribution pour renflouer les caisses de la Sécu. Pour eux, cette mesure s’ajoute aux franchises médicales et au forfait de 1 euro par consultation dont ils font déjà les frais. Les mutuelles remboursent le forfait hospitalier. Mais cette hausse de 2 euros va forcément peser sur les cotisations de leurs adhérents. Elle va également pénaliser les cinq millions de ménages les plus défavorisés qui n’ont pas les moyens d’accéder à une mutuelle. Et qui risquent de renoncer aux soins…

Pour les pouvoirs publics, cette mesure est nécessaire pour lutter contre le déficit de la Sécu. Pour les malades, elle est injuste et pénalise les personnes les plus fragiles. Et vous, qu’en pensez-vous ? Donnez votre avis ! Répondez à notre sondage !

Source : La Mutualité Française – Ghislaine Trabacchi

L'Hôpital plus cher ?

Le JDD a pris connaissance d’une petite note indiquant que le gouvernement envisagerait d’augmenter de façon importante le forfait journalier. Aujourd’hui à 16 €, demain à 20 € !

Une facture qui serait augmentée de 25 % pour les patients qui resteraient plus de 24 heures à l’hôpital.
Même si le gouvernement et Bercy reconnaissent étudier certaines pistes pour le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale, l’hypothèse de l’augmentation du forfait journalier est sérieuse.
Avec la crise, le déficit de l’assurance maladie sera au moins multiplié par deux. L’urgence est là. Il faut agir, souligne Eric Woerth.
La ministre de la santé, Roselyne Bachelot, consulte les associations des patients et les mutuelles pour travailler sur cette mesure qui pourrait apporter 400 millions d’euros dans les caisses de la Sécu.
Xavier Darcos, le ministre du travail, précise toutefois qu’il ne s’agit que d’une hypothèse de travail et qu’il ne s’agit en aucun cas d’une décision définitive du gouvernement.

Et vous qu’en pensez-vous ? Y a-t-il d’autres solutions pour combler le déficit de l’assurance maladie ? Vos réactions ici !